Malign peritonel mezotelyoma (MPM), periton zarının mezotelyal hücrelerinden kaynaklanan ve karın boşluğunun içinde geniş ölçüde yayılan agresif bir neoplazmdır. Morbidite ve mortalite neredeyse tamamen periton içinde hastalığın ilerlemesinden kaynaklanır ve uzak metastatik yayılma nedenli değildir.
Genel tedavi prensipleri ve tarihsel gelişim
MPM için optimal tedavi konusunda bir fikir birliği yoktur. Bu hastalık çok nadir görüldüğünden, tedavi hakkındaki mevcut klinik bilgilerin çoğu, içsel seçim yanlılıklarına sahip olan retrospektif tek merkezli serilerden elde edilmiştir. Prospektif klinik çalışmalar az ve küçüktür ve şu anda bir tedaviyi diğeriyle karşılaştıran çalışmalar bulunmamaktadır.
MPM, klinik davranış açısından oldukça heterojendir (özellikle erkeklerle kadınlar arasında). Birçok prognostik değişken bulunmaktadır. Farklı histolojik tipler farklı doğal geçmişlere sahiptir; sarkomatoid veya biphasik alt tip, daha yaygın olan epitelyal alt tipten daha kötü bir prognoza sahiptir ve kadınların çoğunlukla görüldüğü iki varyant bulunmaktadır, bunlar endolent klinik davranışla ilişkilidir.
Sitoredüktif cerrahi için aday olanlar
Diffüz MPM'li seçilmiş hastalar için, ekstraperitoneal hastalık yayılımı olmayan, iyi bir performans durumu olan ve başlangıç radyografik görüntüleme temel alarak tam cerrahi sitoredüksiyon elde edeceği tahmin edilebilen hastalar için, sistemik veya intraperitoneal kemoterapi veya sadece debulking cerrahisi yerine sitoredüktif cerrahi (CRS) ve kemoterapi ile intraoperatif peritonel perfüzyonun hipertermik uygulanmasını (HIPEC) öneriyoruz.
CRS/HIPEC için potansiyel adaylar, periton yüzeyi malignitelerin yönetiminde uzmanlığa sahip bir merkeze yönlendirilmeli ve burada tedavi edilmelidir.
CRS artı HIPEC ile adjuvan veya neoadjuvant sistemik kemoterapinin rolü belirsizdir ve hangi yaklaşımın en iyi olduğuna dair bir fikir birliği yoktur. Cerrahi ve HIPEC'nin zamanlaması uygun olmayan ve bir süre ertelenmesi gereken hastalar için, kesin ameliyat yapılabileceği zamana kadar sistemik kemoterapi başlanmasını öneriyoruz.
CRS/HIPEC sonrası, tümörleri yüksek riskli özellikler sergileyen hastalar için (derin doku invazyonunun varlığı, biphasik histoloji, temel trombositoz gibi), konsolidasyon olarak sistemik kemoterapi tedavisi öneriyoruz. Optimal sitoredüksiyonu ve erken nüks riskini artırabilecek histopatolojik özelliklere sahip olmayan hastalar için sistemik tedavi uygulamayabilir.
Sitoredüktif cerrahi için aday olmayanlar
For patients who are not candidates for CRS/HIPEC, we suggest systemic chemotherapy rather than debulking surgery with or without chemotherapy. When the chemotherapy regimen includes pemetrexed, concurrent supplementation with vitamin B12 and folic acid is needed to reduce toxicity.
The role of immunotherapy is evolving. In our view, the available data are insufficient to conclude that immunotherapy using a checkpoint inhibitor alone or in combination (ie, ipilimumab plus nivolumab) should be considered as a first-line treatment option for MPM. However, checkpoint inhibitor immunotherapy may be a reasonable option for second-line therapy and beyond.
All patients with peritoneal mesothelioma should be referred for germline testing given the high frequency of mutations in inherited cancer susceptibility genes in this disease; testing may reveal deficiency in mismatch repair (dMMR), which might predict benefit from pembrolizumab
Kaynaklar
• Sugarbaker PH, Welch LS, Mohamed F, Glehen O. A review of peritoneal mesothelioma at the Washington Cancer Institute. Surg Oncol Clin N Am 2003; 12:605.
• Panou V, Gadiraju M, Wolin A, et al. Frequency of Germline Mutations in Cancer Susceptibility Genes in Malignant Mesothelioma. J Clin Oncol 2018; 36:2863.
• White MG, Schulte JJ, Xue L, et al. Heterogeneity in PD-L1 expression in malignant peritoneal mesothelioma with systemic or intraperitoneal chemotherapy. Br J Cancer 2021; 124:564.
• https://www.uptodate.com/contents/malignant-peritoneal-mesothelioma-treatment?